La gouvernance de l’état d’urgence sanitaire au Québec

Pour la première fois dans l’histoire, le gouvernement du Québec a déclaré l’état d’urgence sanitaire, un régime d’exception prévu à la Loi sur la santé publique et pouvant s’appliquer seulement s’il existe une menace grave à la santé de la population, réelle ou imminente. C’est malheureusement le cas de la Covid-19. Tout au long de cet état d’urgence sanitaire, les autorités pourront adopter, sans délai ni formalité, toute mesure nécessaire pour protéger la santé de la population, malgré toute disposition contraire prévue dans une loi québécoise. Dans cette situation hors du commun, les questions suivantes se posent en force : existe-t-il des mécanismes pour freiner la locomotive sanitaire dans l’éventualité où elle s’emballerait trop? Qui sont les personnes habilitées à prendre les décisions en contexte d’urgence et doivent-elles rendre des comptes?

D’abord, le pouvoir de déclarer un état d’urgence sanitaire appartient au gouvernement, qui n’a pas besoin d’obtenir l’approbation de l’Assemblée nationale pour ce faire. La déclaration entre en vigueur dès qu’elle est exprimée et prévaut pour une période maximale de dix jours; en l’occurrence du 13 au 22 mars dernier. La rapidité est une dimension centrale de l’état d’urgence sanitaire. D’ailleurs, si le gouvernement n’avait pas réussi à se réunir en temps utile, la ministre de la Santé et des Services sociaux, Danielle McCann, aurait pu déclarer elle-même l’état d’urgence sanitaire pour une période maximale de 48 heures, selon la loi. Tant qu’il le jugera nécessaire pour protéger la population de la Covid-19, le gouvernement pourra renouveler la déclaration d’état d’urgence sanitaire pour d’autres périodes maximales de dix jours ou, avec l’assentiment de l’Assemblée nationale, pour des périodes maximales de trente jours; pour l’instant, la déclaration est prolongée jusqu’au 29 mars. Cependant, si les élus jugent que l’état d’urgence sanitaire n’est plus fondé, ils pourront à tout moment désavouer la déclaration du gouvernement par un vote et le désaveu prendra effet le jour même de l’adoption de la motion. Voilà un important garde-fou prévu dans la loi.

L’expertise est également une dimension importante de ce régime d’exception. Tous les pouvoirs d’urgence ne sont pas forcément exercés par le gouvernement, puisque la ministre de la Santé et des Services sociaux peut elle-aussi être habilitée à les exercer. D’ailleurs, la déclaration du 13 mars dernier l’habilite à faire les dépenses et conclure les contrats qu’elle juge nécessaires, prendre toute mesure requise pour s’assurer que le réseau de la santé et des services sociaux dispose des ressources humaines nécessaires et même « ordonner toute autre mesure nécessaire pour protéger la santé de la population ». Aussi, la ministre est tenue d’agir avec l’assistance du directeur national de santé publique (DNSP), un poste de sous-ministre adjoint occupé impérativement par un médecin titulaire d’un certificat de spécialiste en santé communautaire[i], en l’occurrence le Dr. Horacio Arruda. Effectivement très sollicité dans cette lutte à la Covid-19, la loi prévoit même que les ordres ou directives de ce dernier doivent être exécutés de la même manière que ceux de la ministre.

À la lecture de la loi, on constate rapidement l’immense discrétion dont bénéficient les autorités gouvernementales dans l’exercice des pouvoirs d’urgence; au final, elles peuvent ordonner « toute mesure nécessaire pour protéger la santé de la population ». La loi ne prévoit pas de pouvoirs spécifiques devant être exercés à des moments donnés dans la gestion d’une urgence, ni d’ordre particulier de mesures à prendre; les décisions se prennent au cas par cas, ce qu’on constate aisément lors des points de presse du gouvernement. Par exemple, la loi ne donne pas de marche à suivre pour établir une priorisation de certains patients dans l’éventualité où il y aurait une pénurie d’équipement médical. Par conséquent, les décisions quant aux mesures à appliquer ne sont pas tellement prises en vertu de règles de droit, plutôt que selon des considérations scientifiques, politiques et d’acceptabilité sociale. On peut dès lors imaginer la prolifération de directives, de plans, de guides et autres outils de gouverne pour structurer la réponse sanitaire et palier à ce silence de la loi, aussi bien-fondé puisse-t-il être. Ainsi, les questions éthiques concernant les mesures adoptées se poseront peut-être avec beaucoup plus d’insistance que les questions de légalité au fil de l’urgence.

Cette réalité renforce la nécessité de transparence et de reddition de compte. À cet égard, toute déclaration d’état d’urgence sanitaire qui sera prise dans le contexte de la Covid-19 devra être publiée à la Gazette officielle du Québec et la ministre de la Santé et des Services sociaux devra prendre les meilleurs moyens disponibles pour en informer la population. Cette transparence devra aussi être assurée lorsque l’état d’urgence prendra fin. À ce moment, la ministre de la Santé – et non le gouvernement – déposera un rapport d’événement à l’Assemblée nationale, dans les délais prévus à la loi. Ce rapport devra notamment préciser les mesures d’intervention appliquées et les pouvoirs exceptionnels exercés pour combattre la Covid-19. Fait intéressant : la loi n’exige pas que le rapport fasse état d’un bilan des effets de l’état d’urgence sanitaire sur la population.

Adoptées en 2001 et jamais appliquées auparavant, les dispositions encadrant l’état d’urgence sanitaire sont en train d’être dépoussiérées à vitesse grand V, sans aucune jurisprudence, sans littérature substantielle, ni même de débats parlementaires permettant de les éclairer. Chose certaine, dans les prochains mois, nous saurons davantage si elles mériteraient ou non d’être révisées.

Vous pouvez également lire mon autre billet de blogue intitulé « Lutte à la Covid-19 : quelles sont les règles du jeu ? » https://blogueaquidedroit.ca/2020/03/12/lutte-au-covid-19-quelles-sont-les-regles-du-jeu/

[i] Loi sur le ministère de la Santé et des Services sociaux, LRQ, c. M-19.2, art.5.1(2).

Lutte à la COVID-19: quelles sont les règles du jeu?

Les actions prises pour vaincre le COVID-19 sont-elles insuffisantes, proportionnées ou exagérées? C’est une question que plusieurs se posent et qui en soulève une autre : les gouvernements ont-ils carte blanche pour agir? Non. Des règles du jeu existent et sont mises à l’épreuve ces jours-ci. Les connaître permet d’ailleurs de mieux identifier les points de dérapage possibles.

Au niveau international, 196 États dont le Canada ont adhéré au Règlement sanitaire international, le texte juridique phare en matière de prévention de la propagation internationale de maladies. La règle d’or du Règlement est la suivante : l’action prise pour faire face à une menace internationale doit être « proportionnée et limitée aux risques qu’elle présente pour la santé publique, en évitant de créer des entraves inutiles au trafic et au commerce internationaux ». Autrement dit, les États ne peuvent pas tuer une mouche avec un canon ni, sous prétexte de protéger leur population, satisfaire des intérêts économiques. De plus, c’est le Directeur général de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) qui détermine, sur la base des informations qu’il reçoit, s’il y a une « urgence sanitaire de portée internationale », comme il l’a fait le 30 janvier dernier. Lorsqu’il fait une telle déclaration, il publie des recommandations temporaires concernant les mesures sanitaires à mettre en œuvre par l’État principalement touché ou par d’autres États, eu égard aux personnes, bagages, moyens de transport, marchandises.

On peut donc se demander, d’une part, si les décisions prises par le Directeur général de l’OMS sont justifiées. Cette question relève surtout du niveau de confiance que l’on porte à l’institution de l’OMS et aux experts internationaux qui la composent. Certes, les décisions de l’OMS ont déjà fait l’objet de critiques. Par exemple, elle a été critiquée pour avoir trop tardé à déclarer une urgence sanitaire de portée internationale lors de la flambée de la maladie à virus Ebola en Afrique de l’Ouest en 2014, se reprenant ensuite avec une déclaration rapide dans le cas du Zika en 2016. Les décisions en santé publique se prenant souvent en contexte d’incertitude, il est toutefois facile de les critiquer après-coup. D’autre part, les États respectent-ils les recommandations de l’OMS ? Cette question concerne la solidarité des États les uns envers les autres. Dans le cas du COVID-19, elle est ébranlée. En effet, le 11 mars dernier, le Directeur général de l’OMS se disait profondément préoccupé par les niveaux alarmants d’inaction dans le monde, certains États n’agissant pas de manière suffisamment agressive. En revanche, des pays comme les États-Unis et l’Australie auraient outrepassé les recommandations de l’OMS, entravant le trafic international de manière injustifiée par l’interdiction d’entrée aux ressortissants ou visiteurs étrangers ayant séjourné en Chine (voir l’article de Habibi et al. dans The Lancet, 13 février 2020).

Enfin, les compagnies privées prennent-elles des décisions qui nuisent aux recommandations de l’OMS? Contrairement aux États, elles ne sont pas liées par le Règlement sanitaire international. Néanmoins, si certaines compagnies annulent leurs activités et perturbent le trafic international de manière injustifiée, elles affaiblissent la portée du Règlement.

Au niveau national, chaque État est doté de lois pour prévenir la propagation de maladies sur son territoire. Au Canada, la Loi sur la mise en quarantaine comporte des mesures très coercitives à l’endroit des voyageurs traversant la frontière, pouvant inclure la mise en isolement, l’obligation de se soumettre à un examen médical et même à un traitement. Ces mesures exceptionnelles, qui briment les droits individuels au nom de l’intérêt collectif, peuvent être appliquées si un agent de contrôle ou de quarantaine a des « motifs raisonnables » de croire qu’un voyageur est ou pourrait être atteint d’une maladie transmissible ou qu’il a récemment été en contact avec une personne qui est ou pourrait en être atteinte. La loi définit une maladie transmissible comme étant causée par un agent infectieux ou une toxine biologique transmissible à l’être humain et présentant un « danger grave » pour la santé publique; en outre, le SRAS et l’Influenza de type A pandémique en font partie. Dans ce contexte, les voyageurs ont des obligations légales, dont celle de se conformer à « toute mesure raisonnable » ordonnée par l’agent de contrôle ou de quarantaine, au risque d’être arrêtés s’ils refusent. Or, le COVID-19 présente-t-il un « danger grave » pour la santé publique ? La loi ne définit pas cette expression, bien qu’elle constitue l’élément déclencheur des mesures coercitives. Ainsi, les autorités publiques bénéficient d’une discrétion à cet égard et il faut alors leur faire confiance pour prendre une décision à la lumière des données scientifiques dont elles disposent en temps et lieu.

De plus, chaque province administre sa propre loi sur la santé publique pour limiter la propagation de maladies sur son territoire. Au Québec, la Loi sur la santé publique accorde aux autorités de santé publique des pouvoirs extrêmement coercitifs si la santé de la population est menacée. Encore ici, la protection de la santé publique, considérée comme un bien commun de la plus haute importance, justifie de porter atteinte aux droits et libertés individuels. Pour déclencher l’application de mesures de protection, les directeurs de santé publique doivent avoir des « motifs sérieux » de croire que la santé de la population est menacée ou pourrait l’être, ou encore être d’avis qu’il existe effectivement une menace réelle à la santé. Au sens de la loi, une « menace à la santé de la population » s’entend de la présence, au sein de celle-ci, d’un agent biologique, chimique ou physique susceptible de causer une épidémie si sa présence n’est pas contrôlée. La loi ne précise pas les effets sur la santé que peut avoir un tel agent.

Le cas échéant, les autorités bénéficient d’un pouvoir discrétionnaire dans le choix des mesures nécessaires à la protection de la population. Entre autres, elles peuvent ordonner la fermeture d’un lieu et la cessation d’une activité, ordonner à une personne de ne pas fréquenter un établissement d’enseignement ou un milieu de travail; à certaines conditions, les autorités peuvent ordonner l’isolement d’une personne ou exiger qu’elle subisse un examen médical ou qu’elle fournisse un échantillon de substance corporelle. La loi prévoit même qu’un directeur qui constate l’existence réelle d’une menace peut ordonner « toute autre mesure qu’il estime nécessaire » pour empêcher que ne s’aggrave une menace à la santé de la population, en diminuer les effets ou l’éliminer. Enfin, dans des circonstances exceptionnelles, où il y aurait cette fois une menace « grave » à la santé de la population (et non pas seulement une « menace »), le gouvernement du Québec pourrait déclarer un état d’urgence sanitaire et appliquer des mesures à la hauteur, par exemple interdire l’accès à une partie du territoire concerné ou ordonner la vaccination de toute la population. Cela n’est encore jamais arrivé bien que, pendant l’épisode du H1N1, cette possibilité ait été considérée.

En somme, la loi québécoise accorde un large pouvoir discrétionnaire aux autorités de santé publique. Dès lors, on peut se demander si elles prennent des décisions fondées plus ou moins sur des données scientifiques ou des considérations politiques. Fait intéressant : la Loi sur la mise en quarantaine et la Loi sur la santé publique ne font pas allusion aux considérations d’ordre économique, contrairement au Règlement sanitaire international.

Finalement, les citoyens et les organisations privées ou publiques adoptent-ils des comportements conformes aux décisions et aux recommandations des autorités? Leur solidarité envers ces dernières est cruciale, autant pour prendre les actions nécessaires que pour éviter d’alarmer et de déstabiliser inutilement la collectivité. L’existence de règles n’en garantit pas le respect, mais il importe de se les rappeler.

Aurait-on oublié la Loi sur la santé publique?

Dernièrement, dans les médias, plusieurs intervenants en santé publique ont dénoncé le sous-financement du secteur de la prévention en santé, faisant état des conséquences alarmantes qui en découlent – et en découleront – aux niveaux sanitaire et financier. Actuellement, moins de 2% du budget provincial alloué au secteur de la santé sont consacrés à la prévention ; de plus, en 2014, le tiers des budgets des directions régionales de santé publique a été coupé par le gouvernement québécois. Et si rien ne change, les maladies chroniques (ex. obésité, maladies cardiovasculaires, diabète), notamment, continueront de peser de plus en plus lourd sur les systèmes de santé, alors qu’elles sont le plus souvent évitables.

 

Lueur d’espoir ? Le Gouvernement du Québec serait sur le point de dévoiler une Politique gouvernementale de prévention en santé, qui s’accompagnera peut-être d’un financement adéquat ou du moins accru, peut-on espérer. Certains experts consultés lors de l’élaboration de ladite Politique considèrent d’ailleurs qu’elle devrait être portée par le Premier ministre, de manière à favoriser l’engagement de tous les secteurs du gouvernement et non pas seulement celui de la santé. Parallèlement, l’Association pour la santé publique du Québec milite en faveur d’une « loi-cadre de prévention», qui relèverait aussi directement du Premier ministre de la province, afin de faire de la prévention en santé une préoccupation de tous les ministères (une loi-cadre est définie par l’Assemblée nationale du Québec comme une loi dans laquelle sont définis les principes généraux d’une matière, l’exécutif ayant le soin d’en fixer ensuite les modalités d’application en utilisant son pouvoir réglementaire).

 

Il est vrai que, même si la prévention en santé demeure une mission essentiellement confiée au Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), plusieurs autres ministères provinciaux détiennent des leviers importants en la matière. En effet, la prévention en santé concerne, par exemple, le transport actif (ex. pistes cyclables, protection des cyclistes et des piétons), l’aménagement du territoire pour un meilleur accès aux aliments sains (ex. interdire la restauration rapide autour des écoles, jardins communautaires), l’information accrue destinée directement aux consommateurs (ex. affichage des calories sur les menus, interdiction de la publicité faite aux enfants) et l’adoption d’instruments financiers (ex. taxation des boissons sucrées). Ainsi, le Ministère des Transports, de la Mobilité durable et de l’Électrification des transports, le Ministère des Affaires municipales et de l’Occupation du territoire, ainsi que le ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de l’Alimentation, pour n’en nommer que quelques-uns, peuvent jouer un rôle clé en prévention. Il en est de même d’autres structures telles les municipalités, les écoles et l’industrie.

 

Or, pourquoi adopter une Politique gouvernementale ou réclamer une loi-cadre pour favoriser l’engagement intersectoriel en prévention, alors que l’actuelle Loi sur la santé publique prévoit déjà une série de dispositions en ce sens ? Aurait-t-on oublié le potentiel de cette dernière? Adoptée en 2001 afin d’actualiser l’ancienne Loi sur la protection de la santé publique, la Loi sur la santé publique est en effet venue incorporer au corpus législatif un volet préventif pratiquement absent de la loi de 1972.

 

À son chapitre VI consacré à la prévention et la promotion en santé, la Loi sur la santé publique prévoit que le MSSS, les directeurs de santé publique régionaux et les établissements exploitant un CLSC, chacun dans leur champ de compétences, peuvent en outre « mettre en place des mécanismes de concertation entre divers intervenants aptes à agir sur les situations pouvant présenter des problèmes de morbidité, d’incapacité et de mortalité évitables » (art.53 (2)(4°)). Ils peuvent aussi « promouvoir la santé et l’adoption de politiques sociales et publiques aptes à favoriser une amélioration de l’état de santé (…) auprès des divers intervenants dont les décisions ou actions sont susceptibles d’avoir un impact sur la santé de la population (…) » (art. 53(2)(5°)). Également, ils ont le pouvoir de « soutenir les actions qui favorisent, au sein d’une communauté, la création d’un milieu de vie favorable à la santé et au bien-être » (art. 53 (2)(6°). En considérant que les intervenants en question peuvent inclure, par exemple, les autres ministères, les municipalités, les écoles et l’industrie, il s’avère que les autorités de santé publique peuvent déjà susciter la concertation avec ces intervenants, promouvoir auprès d’eux des politiques favorables à la santé et soutenir leurs actions à cet égard.

 

Innovatrice, la loi indique également que le MSSS est d’office le conseiller du gouvernement sur toute question de santé publique et, qu’à ce titre, il donne aux autres ministres tout avis qu’il estime opportun pour promouvoir la santé et adopter des politiques favorables à la santé (art.54(1) LSP). Compte tenu de ce rôle prédominant, le MSSS doit être consulté lors de l’élaboration des mesures prévues par les lois et règlements qui pourraient avoir un impact significatif sur la santé de la population (art.54(2) LSP). Enfin, dans certaines circonstances, le ministre ou un directeur de santé publique peut demander formellement aux autorités concernées de participer avec lui à la recherche de solutions pour réduire ou annihiler certains risques posés à la santé. Ces autorités sont alors tenues de participer à la recherche de solutions (art.55 LSP).

 

Compte tenu de ces nombreux pouvoirs, quels sont donc les facteurs incitant l’adoption d’outils normatifs en sus de la Loi sur la santé publique ? Pour l’instant, la réponse semble se trouver dans la volonté de se doter d’une norme n’étant pas portée uniquement par le MSSS. En effet, malgré ses pouvoirs hautement pertinents en prévention, ce dernier demeure présentement confiné dans un rôle de promoteur, de consultant ou de solliciteur vis-à-vis des autres ministères et intervenants. Ainsi, il s’agirait plutôt de se doter d’une norme relevant directement du Premier ministre, de sorte que la prévention en santé soit une véritable responsabilité partagée, qui transcende la mission du MSSS. De cette manière, on peut aussi supposer que le financement de la prévention en santé ne serait plus seulement dégagé de l’enveloppe budgétaire du MSSS. À suivre de près…

Fin de deux PPP sociaux au Québec: une petite histoire de reddition de comptes

On apprenait récemment que deux importants partenariats entre la Fondation André et Lucie Chagnon et le Gouvernement du Québec ne seront pas renouvelés au terme de leurs dix ans d’existence. Le premier, appelé Québec en Forme, a pour mission la promotion de l’activité physique et de la saine alimentation chez les jeunes et représente un investissement de 400 millions de dollars de 2007 à 2017 (gouvernement : 200 millions, Fondation : 200 millions). Le second, appelé Avenir d’enfants, vise le développement global des tout-petits vivant en situation de pauvreté et représente aussi un investissement de 400 millions de dollars (gouvernement : 150 millions, Fondation : 250 millions) pour la période 2009 à 2019.

 

Ces partenariats sont uniques au Canada quant à leurs modalités de mise en œuvre. Dans les deux cas, la Fondation Chagnon et le gouvernement se sont engagés, pendant dix ans, à verser chacun annuellement une somme d’argent à un organisme sans but lucratif (OSBL) chargé d’administrer ces fonds ; les deniers publics et privés convergent ainsi vers un même fonds, soit un fonds public-privé. L’OSBL choisit quels projets seront financés, ces derniers étant le plus souvent soumis par les communautés. Dans les deux cas également, l’OSBL en question est co-administré par des membres nommés par la Fondation Chagnon et par le gouvernement.

 

Au-delà de leur noble cause, ces partenariats dits « PPP sociaux » sont controversés car plusieurs y voient une dérive démocratique, plaidant qu’une organisation privée oriente les politiques sociales, et ce, sans la tenue d’un débat public sur ce type de partenariat. De plus, au moment de l’annonce récente du non-renouvellement des partenariats, on a fait état de leur gestion peut-être trop lourde, mentionnant notamment qu’au cours des cinq premières années d’existence d’Avenir d’enfants, moins de la moitié des fonds versés par le gouvernement et la Fondation Chagnon avait été investie dans les collectivités.

 

Qui veille au bon fonctionnement de ces partenariats ? À cet égard, je souhaite ici faire part d’une comparaison subtile mais intéressante entre les deux partenariats. Voici donc, en quelques lignes, la petite histoire d’un mécanisme de reddition de comptes concernant la remise d’un rapport périodique aux parlementaires…

 

Petite histoire :

Chacun des partenariats a été précédé d’une loi autorisant le gouvernement à y dédier des deniers publics, soit la Loi instituant le Fonds pour la promotion des saines habitudes de vie (pour Québec en Forme) et la Loi instituant le Fonds pour le développement des jeunes enfants (pour Avenir d’enfants).

 

Dans la Loi instituant le Fonds pour la promotion des saines habitudes de vie (2007), associée au tout premier partenariat entre le gouvernement et la Fondation Chagnon, il est prévu à l’article 12 que le Ministère de la Santé et des Services sociaux doit déposer à l’Assemblée nationale, pour chaque année financière, un rapport sur les activités du fonds. Il faut faire bien attention car le « fonds » réfère ici à un fonds transitoire, c’est-à-dire un fonds par lequel seront acheminés les deniers publics vers le fameux fonds public-privé administré par l’OSBL. Lors de l’étude détaillée du projet de loi, le Ministre de la Santé et des Services sociaux a d’ailleurs confirmé, en réponse à la question d’un député à cet égard, que le rapport ne contiendrait pas d’information permettant comme tel d’évaluer la pertinence du partenariat, ses impacts et l’atteinte des objectifs fixés, comme par exemple des détails sur les projets financés par l’OSBL. Cependant, selon le ministre, le dépôt du rapport serait une occasion pour les députés de poser des questions à ce sujet.

 

Or dans la Loi instituant le Fonds pour le développement des jeunes enfants adoptée deux ans plus tard en 2009, il est prévu à l’article 16 que le ministre, en l’occurrence le Ministre de la Famille, doit déposer à l’Assemblée nationale, pour chaque année financière, un rapport sur les activités du fonds et sur celles de l’OSBL. Il est précisé que ce rapport doit notamment comprendre une liste des activités, des projets et des initiatives financés et qu’il doit être étudié par la commission compétente de l’Assemblée nationale à tous les trois ans. Qui plus est, dans son dixième rapport, le ministre doit évaluer l’ensemble des activités du fonds et se prononcer sur la pertinence de maintenir ou de revoir son financement. Ce rapport doit également être étudié par la commission compétente de l’Assemblée nationale.

 

On remarque ici l’évolution d’un mécanisme de reddition de compte important, puisqu’il s’agit d’informer les élus sur la pertinence de tels partenariats novateurs et controversés. Cette évolution est due aux préoccupations manifestées à l’endroit de Québec en Forme lors de ses premières années de mise en oeuvre. Mais la Loi instituant le Fonds pour la promotion des saines habitudes de vie (2007) n’a pas pour autant été modifiée par la suite afin d’accroître la reddition de comptes du Ministre de la Santé et des Services sociaux à l’égard de sa collaboration avec la Fondation Chagnon. Ainsi, à l’heure des bilans, alors que la fin est proche pour les deux partenariats, il semblerait qu’ils n’aient pas reçu le même traitement vis-à-vis des parlementaires. On ne se surprendra donc pas si certains textes publiés dans les médias fournissent plus d’information sur le partenariat Avenir d’enfants.